Перевязка вены при тромбозе

Операции при тромбофлебите

Перевязка вены при тромбозе

Операции при тромбофлебите до сих пор еще разработаны недостаточно. В связи с улучшением диагностики и методов лечения (антибиотики, антикоагулянты) более четко выявляются формы, подлежащие оперативному лечению.

Наличие упорных форм тромбофлебита, неподдающегося консервативному лечению, особенно поверхностных венозных сосудов, начинает приобретать большее количество сторонников хирургического лечения.

До настоящего времени применяются следующие операции при тромбофлебитах:

  • перевязка вены выше тромба;
  • тромбэктомия;
  • венэктомия;
  • шунтирование.

Выбор каждой из указанных операций при тромбофлебите зависит от локализации (поверхностные тромбофлебиты, синдром верхней полой вены) и формы тромбофлебита (гнойный, асептический). Иногда эти методы сочетают.

Операция перевязки вены

Перевязка вен выше расположения тромба применяется не столько для лечения тромбофлебита как заболевания, сколько для предупреждения распространения процесса вверх и для профилактики эмболии легочной артерии.

Большей частью операцию выполняют при инфицированных тромбофлебитах, чтобы предупредить распространение инфекции по сосудистой системе и предотвратить образование пиемических очагов в организме. Фонтен производил эту операцию и при асептическом тромбофлебите.

Наиболее обоснована перевязка венозных сосудов при наличии признаков гнойного расплавления тромба, поскольку оно может послужить источником септического поражения легких и других органов. Перевязка венозного сосудов предупреждает это осложнение.

Тяжесть операции при тромбофлебите зависит от того, на какой вене оно производится (на венах конечностей или на верхней полой вене). Венозные сосуды бедра обычно перевязывают у корня конечности при наличии тромбоза, расположенного более дистально, а также в глубоких венах.

Перевязку нижней полой вены производят через поясничный разрез при тромбозах вен таза и их ветвей. Следует помнить, что перевязка нижней полой вены является тяжелым вмешательством. На основании экспериментальных исследований для профилактики эмболий предлагают введение в нижнюю полую вену специальных фильтров.

Тромбэктомия

Тромбэктомия — удаление тромба из просвета вены — представляет собой операцию при тромбофлебите, которое выполняют после перевязки вены. В настоящее время в связи с редкостью тромбэктомия не находит широкого применения.

Трудность точной локализации тромба также ограничивает ее применение. Свежие случаи тромбофлебита лечат антикоагулянтами с самого начала их возникновения, и необходимость в тромбэктомии совершенно отпадает.

Гораздо более обоснованной в таких случаях может явиться венэктомия.

Венэктомия — иссечение тромбированных вен — начала применяться в начале 30-х годов отдельными хирургами. За последние годы венэктомия начинает приобретать больше сторонников как при тромбофлебитах поверхностных венозных сосудов, так особенно и при тромбофлебитах варикозных вен.

Сущность этой операции при тромбофлебите сводится к иссечению всего затромбированного участка. При затруднении отделения венозного сосуда от кожи прибегают к иссечению ее вместе с лоскутом кожи, прилегающим к вене («лампасный метод»).

Иссечение пораженной вены ликвидирует опасность легочной эмболии, устраняет источник патологических рефлексов, вызывающих спазм сосудов, что приводит к значительному улучшению кровообращения.

Результаты таких операций при тромбофлебите благоприятные. Отдаленные результаты венэктомии также являются вполне удовлетворительными. Наиболее рациональным сроком оперативного вмешательства считают период после острых явлений.

При хирургическом лечении тромбофлебита варикозных вен многие хирурги считают операцией выбора немедленную перевязку вены в области сафено-бедренного анастомоза.

Некоторые авторы при этом сразу же прибегают к иссечению затромбированных вен, другие — откладывают это вмешательство на более поздние сроки.

Во время такой операции при тромбофлебите производят радикальное удаление как расширенных венозных сосудов (иссечение или выдергивание их), так и тромбированных (иссечение с окружающей клетчаткой или лампасным способом).

Оперативное лечение тромбофлебита варикозных венозных сосудов следует считать весьма рациональным, так как оно избавляет больного от расширенных вен и тромбофлебита. Операция при тромбофлебите может быть произведена как в остром периоде (под защитой антибиотиков), так и в стадии затишья. Оперативное лечение не исключает использования консервативных мероприятий.

Шунтирование

Шунтирование — создание окольного кровообращения — применяют для лечения синдромов верхней полой вены. Этот оперативный метод только начинает разрабатываться.

Консервативное лечение (массивные дозы антикоагулянтов, антиспастические средства, рентгенотерапия) может применяться в случаях более легкого течения и сравнительно небольшой давности заболевания, когда есть надежда на рассасывание части тромбов или развитие коллатералей. Если оно не приводит к улучшению, то нужно прибегать к оперативному лечению.

Первые попытки операций при тромбофлебите крупных вен средостения были произведены в начале XX века. Чайреи (Chiray, 1922) извлек тромб из яремной вены, а Уотерфилд (Waterfield, 1928) удалил тромб из верхней полой вены. За последнее время имеются новые данные о хирургическом лечении закупорки верхней полой вены.

В настоящее время существует ряд оперативных вмешательств для устранения нарушенного кровотока по верхней полой вене: тромбэктомия; резекция пораженного участка вены с восстановлением проходимости по ней:

  • путем прямого соединения, кава-кавальным или кава- предсердным анастомозом,
  • путем пластического замещения ауто-, гомо-, аллопластикой; создание коллатерального кровотока
  • путем наложения анастомоза: маммарно-кавального, маммарно-предсердного, азиго- предсердного или шунтирования консервированными или аллопластическими материалами.

При закупорке верхней полой вены у места ее впадения в предсердие показан анастомоз между верхней полой веной и предсердием; при закупорке ниже впадения непарной вены — между ней и предсердием и выше впадения непарной вены — между v. thoracica interna и сердцем. Аллопластические протезы могут применяться на разных уровнях. Выбор материалов для аллопластических замещений еще окончательно не решен и требует своих дальнейших исследований.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-sosudistoj-xirurgii/operacii-pri-tromboflebite.html

Кроссэктомия

Перевязка вены при тромбозе

Сосудистую операцию,  которая ранее много лет называлась «операция Троянова – Тренделенбурга», а сейчас носит название «кроссэктомия»,  должен уметь  делать  каждый практикующий хирург.

Краткое описание: проводится перевязка большой подкожной вены, а так же ее более мелких ветвей. Целью этой операции является ликвидация сафено – феморального соустья, или места впадения подкожной вены в бедренную.

У этого оперативного вмешательства существуют экстренные показания. Перевязка может служить быстрым, единственным и малотравматичным вмешательством, которое можно провести при угрозе тромбоза илеофеморального сегмента восходящих венозных коллекторов.

Цель операции

Целью этой операции является устранение обратного тока крови.

Как правило, кроссэктомия является первым этапом при комбинированной флебэктомии, которая проводится в «холодном периоде» варикозной болезни, при развитии хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

В том случае, если операция проводится по неотложным показаниям, то оперативное вмешательство ограничивается этим первым этапом до возможности проведения полноценной плановой операции. Причины ограничения объема операции заключаются в существующем выраженном воспалении.

Но, несмотря на это, перевязка позволяет предотвратить угрожающий для жизни венозный тромбоз, и, следовательно, является радикальной на данном этапе лечения.

Показания

  • Острый тромбофлебит, при котором тромбоз носит неуклонно восходящий характер;
  • гнойный тромбофлебит, панфлебит, который существует в различных локализациях: коленный, бедренный сегмент и выше;
  • резистентные к антибиотикам формы тромбофлебита (при иммунодефицитах).

Как видно, показания сводятся к острому тромбофлебиту, то есть осложненному течению варикозной болезни.

Противопоказания

Противопоказания бывают как абсолютные, так и относительные:

Абсолютными противопоказаниями считаются:

  • онкологические заболевания;
  • диабетическая нефропатия, признаки диабетической стопы;
  • выраженное ожирение;
  • полиорганная недостаточность;
  • выраженный атеросклероз;
  • кахексия;
  • пожилой и старческий возраст.

К относительным противопоказаниям (то есть тем, при которых возможная польза должна перевесить риск) относятся:

  • трофические расстройства на оперируемой ноге;
  • состояние ограниченной подвижности в послеоперационном периоде;
  • невозможность обеспечить круглосуточную компрессию в послеоперационном периоде.

Проведение операции

Почему в настоящее время изменилось название? Дело в том, что изменился ход операции: в операции «Троянова – Тренделенбурга» пересечение большой подкожной вены производилось ниже сафено – феморального соустья на расстоянии около 10 – 15 сантиметров, или дистальнее.

При этом часто происходили рецидивы, так как впадающие выше места перевязки вены восстанавливали кровоток.

При кроссэктомии перевязка происходит гораздо выше: почти у самого места впадения большой подкожной вены бедра в бедренную вену. Это помогает разделить поверхностный и глубокий кровотоки и предотвратить рецидивы.

Для проведения перевязки не требуется общая анестезия: достаточно местной (проводниковой).

Этапы вмешательства следующие:

  • обрабатывается операционное поле;
  • разрезается кожа в области паха, подкожная клетчатка, и проводится высокое выделение подкожной вены, рядом с местом впадения;
  • на расстоянии около 1 см от соустья v. Saphena magna (большая подкожная вена) перевязывается, вместе с ее притоками.

После перевязки накладываются швы.

Как видно, удалять подкожную вену при кроссэктомии не приходится. Это понятно, так как чаще всего, это вмешательство является экстренным.

Поэтому подготовка к операции значительно проще, чем к комбинированной флебэктомии: не нужно брить ногу, ставить очистительную клизму (поскольку нет общей анестезии).

Послеоперационный период

Особенностью  проведения послеоперационного периода при проведении кроссэктомии (в отличие от флебэктомии) является большее внимание к профилактике воспалительных и тромботических осложнений, как и при любых операциях, которые выполняются по экстренным показаниям в условиях, далеких от идеальных.

В послеоперационный период кроссэктомии включаются  следующие мероприятия:

  • рациональная и мощная антибактериальная терапия (комбинированные антибиотики: амоксиклав, цефепим, меронем) при наличии гнойного тромбофлебита;
  • коррекция дисбактериоза;
  • противовоспалительная терапия (назначение НПВС) с целью уменьшения покраснения, жара, припухлости и болезненности;
  • флеботоническая (венотоническая) терапия, с назначением препаратов, которые ускоряют венозный возврат, увеличивая тонус венозной стенки. К таким препаратам относится Детралекс, Флебодиа, Троксерутин. Кроме того, некоторые венотоники (Детралекс) обладают лимфотропным действием, поэтому они способны противостоять лимфостазу, в тех случаях, если отекает нога.
  • как правило, обезболивание требуется только в первые сутки, из – за малого объема вмешательства;
  • обязательно нужно проводить профилактику тромбозов, под контролем свертывающих свойств крови: антикоагулянты (фраксипарин), дезагреганты (ацетилсалициловая кислота), трентал, пентоксифиллин, дипиридамол.
  • назначение ранозаживляющих средств, витаминов и репарантов, которые позволяют улучшить состояние кожи и способствовать заживлению трофических язв.
  • в случае снижения иммунитета рекомендуются препараты, повышающие неспецифическую резистентность организма.

После кроссэктомии необходимы, кроме лекарственных средств, другие методы:

  • сразу, с первых суток требуется компрессионная терапия: вначале требуется тугое бинтование госпитальным компрессионным трикотажем, а затем – согласно тому классу компрессии, который требуется данному пациенту.
  • ранняя активизация пациента: учитывая, что объем оперативного вмешательства небольшой, то уже на первые сутки необходима ходьба по коридору, а в следующие дни – пешие прогулки.

Возможные осложнения при операции

Уже выше упоминалось, что операция Троянова – Тренделенбурга, как и современная кроссэктомия относится к неотложным операциям.

Уже на операционном столе может выясниться, что данное вмешательство может перерасти в более серьезное, например, при возникшем илеофеморальном тромбозе.

Поэтому нужно идти на операцию, будучи готовым к ее расширению, усилению операционной бригады, интубации больного, переводу его на ИВЛ.

Осложнения кроссэктомии в процессе операции включают в себя:

  • повреждение большой подкожной вены в области соустья с бедренной веной. Это может произойти при склерозировании, уплотнении ее стенки. Это может вызвать сильное кровотечение;
  • гораздо более тяжелым осложнением является повреждение бедренной артерии, и бедренной вены.
  • посттромбофлебитический синдром;
  • острый послеоперационный тромбоз подвздошно – бедренного сегмента;
  • повреждение лимфатических сосудов в паховой области. Это чревато развитием лимфореи в послеоперационнои периоде. Это лимфоистечение из раны обычно прекращается самостоятельно, хотя и может продолжаться довольно длительное время – до 3 недель.
  • нагноение в паховой области при выраженных признаках воспаления во время операции;

При правильно и своевременно проведенной операции данные осложнения отсутствуют

https://www.youtube.com/watch?v=xw678gATphU

При правильно и своевременно проведенной операции и соблюдении режима в послеоперационном периоде отрицательные последствия кроссэктомии  не выявляются.

Реабилитация после кроссэктомии

Методы восстановления включают в себя соблюдение двигательного режима, отказ от вредных привычек, ношение компрессионного трикотажа. Реабилитация должна сопровождаться ежегодным обследованием у хирурга – флеболога, проведением УЗИ.

В заключение можно сказать, что кроссэктомия, выполненная изолированно – это экстренная операция, поскольку при ней «не проработаны» перфорантные вены, и не удалена подкожная вена.  В связи с тем, что при этой операции велик риск ее «расширения», то цена достаточно высока – стоимость кроссэктомии в Москве колеблется от 20 до 47 тысяч рублей.

В клиниках Германии, в связи с высоким операционным риском ее стоимость составляет  от 4 до 6 тысяч евро.

Иногда задают вопрос,  что лучше: кроссэктомия или минифлебэктомия?  В том случае, если нет тромбоза и риска возникновения тромбофлебита, и поражены только мелкие вены, то нужно выбирать минифлебэктомию. В том случае, если существует активный воспалительный процесс, то решать вопрос о целесообразности операции будет ангиохирург.

Источник: https://varikoznic.ru/varikoz/treatment/krossektomiya.html

Лечим Вены